Rationalité technique ou savoir-faire professionnel : le continuum de la pratique ostéopathique

Dix étudiants sortent de la même école d’ostéopathie, la même année, avec le même diplôme en poche. Cinq ans plus tard, s’ils étaient placés face au même patient, aucun ne pratiquerait tout à fait pareil. Certains s’appuieraient sur une lecture précise et rigoureuse de l’anatomie, de la physiologie, de la biomécanique et des concepts ostéopathiques. D’autres construiraient davantage leur décision clinique avec le patient, en intégrant son vécu et le contexte de sa vie. Entre les deux, la plupart combineraient, les deux logiques, dans des proportions qui leur sont propres. Vous-même avez-vous peut-être fait l’expérience au cours d’une journée ou d’une semaine, sur des patients aux mêmes symptomatologies, de naviguer dans ces différentes logiques. Vos expériences, vos formations, votre lecture de la littérature, ont sans doute fait évoluer votre pratique.

Ce n’est pas forcément la technicité qui change, c’est la conception de la pratique. La façon dont chaque praticien se représente ce que signifie « faire de l’ostéopathie ». Et cette conception peut se comprendre à travers un concept en sciences de la santé : le continuum entre rationalité technique et savoir-faire professionnel.

D’où vient ce concept

Cette distinction n’a pas été inventée pour l’ostéopathie. Elle vient des travaux de Donald Schön (1987) sur les praticiens réflexifs (dans le domaine de l’ingénierie, l’architecture, le management, la psychothérapie et l’urbanisme), puis a été reprise et développée par Fish et Coles (1998) pour analyser les professions de santé. Le Dr Oliver Thomson a utilisé ce concept pour développer la réflexion sur l’Ostéopathie dans le cadre de sa thèse, et en a publié les résultats avec ses collègues en 2014 (Thomson, Petty et Moore, 2014).

Leur étude, menée selon une méthode de théorie ancrée constructiviste, a suivi douze ostéopathes britanniques expérimentés : entretiens semi-structurés, mais aussi observation directe de consultations réelles, filmées avec un temps d’échange avec chaque praticien juste après. Cette approche a permis d’aller au-delà de ce que les praticiens disent faire, pour observer ce qu’ils font réellement et comment ils le justifient.

Résultat : la conception de la pratique de ces ostéopathes ne se répartissait pas en deux catégories nettes, mais se plaçait sur un continuum, entre deux pôles.

Le pôle « rationalité technique »

À une extrémité du continuum, on trouve les praticiens dont la pratique s’organise principalement autour d’une logique de cause à effet.

• Vision du corps : le patient est appréhendé comme un système biomécanique, anatomique et physiologique. Le problème clinique est une déviation par rapport à une norme, identifiable par un examen technique rigoureux.
• Rapport au savoir : la connaissance est vue comme un ensemble de règles et de procédures applicables. Trouver la structure en cause permet logiquement de déduire le traitement adapté.
• Rôle du praticien : c’est lui qui pilote la décision clinique. Il analyse, conclut, prescrit un traitement. Le patient reste relativement peu impliqué dans ce processus décisionnel.
• Focus dominant : les dimensions psychologiques et sociales du patient occupent une place limitée dans le raisonnement, l’accent restant porté sur l’habileté manuelle et l’exactitude du diagnostic tissulaire.

C’est une conception cohérente, souvent renforcée par une formation initiale centrée sur l’anatomie palpatoire et les tests structurels.

Le pôle « savoir-faire professionnel »

À l’autre extrémité, on trouve des praticiens dont la pratique repose moins sur l’application de règles fixes que sur une capacité à reconnaître des configurations complexes, propres à chaque patient.

• Vision du corps : le patient n’est pas réduit à une mécanique à réparer. Le contexte de vie, le vécu de la douleur, les attentes personnelles font partie intégrante du tableau clinique.
• Rapport au savoir : la connaissance se construit avec l’expérience, par une pratique réflexive. Les repères théoriques n’y sont pas absents, mais ils s’effacent devant l’habileté à s’adapter à une situation singulière, là où, précisément, les règles générales trouvent leurs limites.
• Rôle du praticien : la décision clinique se construit davantage avec le patient. L’échange, l’écoute et la co-construction du soin prennent une place centrale.
• Focus dominant : la relation thérapeutique elle-même devient un levier clinique, autant que le geste technique.

Un continuum, pas deux extrêmes

Aucun des deux pôles n’est un idéal à atteindre à tout prix : ils sont tout aussi légitimes, pour concevoir la compétence professionnelle.

Le point le plus important de l’étude de Thomson et col. 2014 n’est pas la description de ces deux pôles, c’est le constat que la grande majorité des praticiens ne se situe à aucun des deux extrêmes. Chaque ostéopathe se positionne quelque part entre les deux, et cette position n’est pas figée : elle évolue avec l’expérience clinique, la formation continue, et la manière dont le praticien conçoit lui-même la santé et la maladie.

La recherche identifie plusieurs facteurs qui influencent cette position sur le continuum :

• le parcours et le style de formation initiale
• la vision personnelle de la santé et de la maladie
• le rapport entre théorie et pratique tel qu’il a été enseigné et vécu
• le rôle thérapeutique que le praticien s’attribue lui-même

Comprendre ces facteurs, permet déjà de commencer à comprendre pourquoi deux praticiens aussi bien formés l’un que l’autre peuvent aborder un même patient de façon si différente.

Pourquoi s’en soucier en tant que praticien

Se situer consciemment sur ce continuum n’est pas un exercice théorique réservé aux chercheurs :

• Comprendre ses propres décisions cliniques. Pourquoi ai-je choisi ce traitement plutôt qu’un autre ? Est-ce que ma décision reposait surtout sur un raisonnement structurel, ou ai-je laissé une place à l’échange avec le patient ?
• Identifier ses angles morts. Une conception très ancrée du côté de la rationalité technique peut faire passer à côté de facteurs psychosociaux déterminants. À l’inverse, une conception très centrée sur le savoir-faire professionnel peut manquer de rigueur dans l’examen structurel.
• Situer sa pratique dans le temps. Cette position évolue avec l’expérience, se demander où l’on se trouve aujourd’hui, et où l’on aimerait tendre, fait partie du développement professionnel continu.

Ce continuum peut être mis en relation avec les approches thérapeutiques observables, apportant un second niveau de lecture, plus concret. C’est précisément ce que la suite de cette étude a permis d’identifier, en dégageant trois profils distincts de praticiens, que nous détaillerons dans le prochain article de cette série.

Références

Schön, D. A. (1990). Educating the Reflective Practitioner : Toward a New Design for Teaching and Learning in the Professions. Jossey-Bass.

Fish, Della & Coles, Colin. (1998). Developing Professional Judgement In Health Care.

Oliver P. Thomson, Nicola J. Petty, Ann P. Moore, A qualitative grounded theory study of the conceptions of clinical practice in osteopathy – A continuum from technical rationality to professional artistry, Manual Therapy, Volume 19, Issue 1, 2014, Pages 37-43, ISSN 1356-689X, https://doi.org/10.1016/j.math.2013.06.005.